A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) emitiu, por unanimidade, uma decisão que impacta profundamente a relação entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários. A jurisprudência estabelecida pelo tribunal determina que as operadoras não podem negar o custeio de tratamentos com medicamentos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), mesmo quando esses tratamentos são prescritos pelos médicos para uso off-label, ou seja, fora das previsões da bula.
A decisão tomada pela Quarta Turma reforça que, se o medicamento em questão possui registro na Anvisa, como ocorreu no caso analisado, a recusa por parte da operadora de plano de saúde é considerada abusiva, independentemente de o medicamento ter sido indicado pelo médico para uso off-label ou para fins experimentais.
O caso que levou a essa importante decisão judicial envolveu uma beneficiária de um plano de saúde que ingressou com uma ação contra a operadora em busca do custeio do medicamento antineoplásico Rituximabe. O medicamento foi prescrito durante a hospitalização da paciente para tratar complicações relacionadas a uma doença autoimune.
A operadora do plano de saúde alegou que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos e eventos em saúde estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não seria passível de cobertura. Além disso, argumentou que o uso off-label não estava previsto no contrato.
Entretanto, as instâncias ordinárias responsáveis pelo caso entenderam que o uso off-label não constitui impedimento para a cobertura, mesmo quando o tratamento em questão é experimental.
O relator do recurso apresentado pela operadora no STJ, ministro Raul Araújo, ressaltou que o tribunal já havia estabelecido critérios sobre a obrigatoriedade da cobertura com base no rol da ANS, admitindo a possibilidade de cobertura quando não houvesse um substituto terapêutico disponível, dentro de determinadas condições.
Ministro Raul Araújo também mencionou que após aquele julgamento, a Lei 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde para abordar a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados no rol da ANS. A nova lei estabeleceu que essa lista serve apenas como uma referência básica para os planos de saúde.
Diante desse contexto, a jurisprudência do STJ e a nova redação da Lei dos Planos de Saúde convergem para permitir a cobertura excepcional de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que respaldados por critérios técnicos. A necessidade de cobertura deve ser analisada caso a caso.
Com a decisão, a Quarta Turma do STJ reforça a importância do acesso dos beneficiários a tratamentos e medicamentos registrados na Anvisa, mesmo quando o uso é indicado de forma não convencional. A decisão deve servir como base para futuros casos similares, reafirmando os direitos dos pacientes em relação aos planos de saúde.
Para mais informações sobre o caso, é possível acessar o acórdão no AREsp 1.964.268.
Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): AREsp 1964268.
