Uma das dúvidas mais recorrentes dos beneficiários de planos de saúde no Brasil é sobre o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vincula a restituição do valor as regras contratuais e legais específicas. Especialista em direito médico esclarece informações importantes como relação aos critérios, documentação necessária, limites e prazos para a restituição.
O reembolso é o retorno financeiro oferecido pela operadora de planos de saúde para cobrir despesas médicas, como consultas, exames e outros procedimentos incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que foram realizados pelo beneficiário com um prestador de serviços de saúde.
De acordo com advogada Nycolle Soares, sócia e CEO do escritório Lara Martins Advogados, especialista em Direito da Saúde, os critérios legais que determinam o direito de reembolso dependem do contrato firmado entre a operadora de saúde e o beneficiário. “Existem contratos que permitem a livre escolha de prestadores, enquanto outros não oferecem essa opção”. Nos casos em que o plano permite a escolha de prestadores fora da rede credenciada, o reembolso deve seguir as regras estipuladas no contrato. “Os contratos devem especificar quais procedimentos podem ser realizados por meio do sistema de livre escolha e indicar as coberturas, além de detalhar como é feito o cálculo do reembolso e os reajustes desses valores. O reembolso não pode ser inferior ao valor pago aos prestadores da rede credenciada”, explica a advogada.
Nos contratos que não há previsão de reembolso, há exceções que asseguram o direito à restituição integral das despesas médicas. “Se não houver profissional ou estabelecimento de saúde credenciado disponível no município do beneficiário, ou se o transporte para outra localidade não for possível, o plano é obrigado a reembolsar integralmente o valor pago pelo serviço. Em casos de urgência e emergência, quando não há como utilizar a rede própria do plano, o reembolso também é garantido”, enfatiza Soares, com base na Instrução Normativa n.º 28/2022 da ANS.
Para tanto, é necessário apresentar a documentação que comprove o pagamento do serviço. “O contrato do plano deve indicar com clareza quais documentos são necessários, e o beneficiário precisa ficar atento ao prazo para apresentação, que não pode ser inferior a um ano”, explica a advogada. Documentos como notas fiscais e recibos emitidos pelo prestador são essenciais para que a solicitação seja aceita.
Soares alerta que o reembolso pode ser negado em algumas situações. “É importante ressaltar que o procedimento deve estar previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Se não estiver, o plano não é obrigado a reembolsar o valor. Além disso, o pedido só pode ser feito pelo próprio beneficiário ou seu representante legal. Reembolsos assistidos, ou seja, realizados por terceiros, não são permitidos”, afirma a especialista.
Quanto ao prazo para que o reembolso seja realizado, a especialista destaca que, nos contratos com opção de livre escolha de prestadores, o prazo para pagamento do reembolso é de até 30 dias após a solicitação. “Esse prazo é definido contratualmente, mas nunca pode ser superior a 30 dias. Caso o contrato não mencione o prazo, prevalece o limite legal”, finaliza.
Fonte: Nycolle Soares: Advogada. Sócia e CEO do Lara Martins Advogados, especialista em Direito da Saúde. MBA em Direito Médico e Proteção Jurídica Aplicada à Saúde. Especialista em Ética e Compliance na Saúde pelo Einstein.